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李红:甲状腺包块治疗体会
一、 概述
颈部肿块是耳鼻咽喉-头颈外科中常见的症状之一,由于包块性质多样,让广大患者病友无所适从,根据其病因和病理目前分为四类:①新生物肿块;②炎性肿块;③先天性肿块;④其它。颈部肿块的临床表现具有一定的规律性,即Skandalakis提出的80%规律:成人颈部肿块多为良性肿瘤,约占80%,恶性肿瘤少见;恶性肿瘤中以淋巴结转移为主,约占80%;转移到中、上颈的恶性肿瘤大多来自口腔、鼻腔、咽和喉,约占80%;转移至下1/3颈部及锁骨上区的恶性肿瘤多来自下呼吸道、乳腺、泌尿系等处的恶性肿瘤。关于病程Skandalakis总结了3个7规律,即7d者多为炎症,7月者多为肿瘤,7年者多为先天性肿块。网友们今天检索的甲状腺疾病有其特殊性,甲状腺是位于颈部正中气管两侧的内分泌器官,而颈部包块是甲状腺疾病常见的表现,因此我们归纳总结甲状腺包块的诊断和处理,其他包块再述。
二、甲状腺包块的分类:
甲状腺炎:
1.亚急性甲状腺炎
2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎
3.慢性纤维性甲状腺炎
结节性甲状腺肿
甲状腺腺瘤
甲状腺癌
1.甲状腺乳头状腺癌
2.甲状腺滤泡型腺癌
3.甲状腺髓样癌
4.甲状腺未分化癌
甲状腺淋巴瘤
三、辅助检查
1、甲状腺核素扫描(一般首选方法)
根据结节对放射性核素的摄取能力分为“热结节”和“冷结节”。“热结节”几乎多为良性。“冷结节”则有癌的可能,但多个“冷结节”多为良性腺瘤或结节;热结节提示功能增高,核素摄取多。
2、B超扫描(常规检查方法)
可显示结节为实性、囊性或混合性病变,单个的实性结节,恶性的可能性较高,混合性结节同样也有恶性的可能,而单纯的囊性结节则恶性的机率较少。
3、引导细针穿刺:
该检查操作简单、安全,对鉴别良恶性结节帮助很大。
4、CT扫描(评价甲状腺病变极有价值的方法)
能明确90%病变,评价病变范围和周围结构关系;结节上有细小或砂粒样钙化者,可能为乳头状癌的砂粒体。大而不规则的钙化可见于退行性变的结节性甲状腺肿或甲状腺癌。
5、 甲状腺功能测定
功能自主的毒性结节多为甲状腺功能亢进,亚急性甲状腺炎的早期也可有功能亢进,慢性淋巴细胞性甲状腺炎的甲状腺功能可以是正常、亢进或减低。其余病变引起的甲状腺结节功能大多正常。
四、甲状腺包块的诊断和处理
o 病史方面:年龄愈小者出现恶变可能性愈大;(儿童、年轻男性);短时间迅速出现并增大,则恶变可能性大,不过注意鉴别乳头状囊腺瘤出血可能。
o 体征:单个结节比多个结节恶性机会大;良性腺瘤表面平滑、质地较软、吞咽时移动度大;恶性者表面不平整、质地较硬、吞咽时移动度小;是否伴有淋巴结肿大对鉴别有帮助。
五、治疗原则
对于良性多发性结节,若无甲亢表现,甲功正常,可先行甲状腺干制剂治疗,无改善者仍应考虑行腺叶大部分切除;单发热结节,癌变可能性小,手术切除或核素治疗;冷结节多需手术;可疑恶性者,早日手术;囊性结节,可以单纯囊肿摘除;若为实性结节,应将结节及其包膜和周围1cm宽的正常组织整块切除,或患侧腺体大部分切除。待冰冻结果决定下一步治疗; 女性患者,突发包块大于2厘米,单个,质地较硬,活动度差,应考虑恶性可能,应及时就诊,手术治疗。
六、分化型甲状腺癌术后内分泌治疗
o 根据TSH水平进行调节。
o 替代治疗剂量:男性略大于女性,年轻人略大于老年人,老年人剂量减少10%~15%。
o 开始剂量宜小, 1/2~1/4 片/次,1次/日;逐渐增量,2-4周增量一次,每次增量1/2~1/4片,2~3个月可达到维持剂量,直到正常。
o TSH的平衡需要4~6周,每次改变剂量后4~6周才能测定TSH和T4,直到其正常。
o 甲低越重,病程越长,开始剂量越小
o 抑制性治疗:鉴于TSH是一种促滤泡上皮生长因子,对分化性甲状腺癌来讲,要尽可能抑制TSH分泌,长期T4抑制性治疗可以明显改善患者愈后,是治疗甲状腺癌的标准方法。
o L-T4剂量:2.2~2.5μɡ/(kg.d);
总剂量<150 μɡ/d
o TSH抑制在0.05~0.1U/L之间
o L-T4:左旋甲状腺素片,人工合成甲状腺素,效价稳定可靠。20μɡ/片,50 μɡ/片,100 μɡ/片和125 μɡ/片,目前国内能生产。
o T3:三碘甲状腺原氨酸,人工合成,效价稳定5 μɡ/片,25 μɡ/片,50 μɡ/片,对心血管作用太强,只在甲减危象时用。
o 干燥甲状腺素片。只经肠道吸收,效价欠稳定,价廉。40mg/片,40~60mg/d,个别病人需要80~120mg/d。
七、TNM分期
T分期(乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌)
T1:直径不超过2cm,局限于甲状腺内。
T2:直径大于2cm,但不超过4cm,局限于甲状腺内。
T3:直径大于4cm,局限于甲状腺内;或不论肿瘤大小,但突破甲状腺被膜达胸骨甲状肌或甲状腺前软组织。
T4a:肿瘤突破甲状腺被膜侵及下列组织结构:皮下软组织、喉、气管、食管和喉返神经。
T4b:肿瘤侵及椎前筋膜、纵隔血管或包饶颈动脉
T4a:不论肿瘤大小,局限于甲状腺内。
T4b:不论肿瘤大小,突破甲状腺被膜。
N分期
N1: 区域淋巴结转移。
N1a:VI区淋巴结转移(气管前、气管旁包括喉前淋巴结)
N1b:除VI区以外的其它区域淋巴结的转移包括单侧、双侧或对侧颈部或上纵隔淋巴结。
M分期: M0 无远处转移;M1 有远处转移
临床分期
45岁以下的乳头状癌和滤泡状癌
I期:任何T、任何N和M0; II期:任何T、任何N和M1
● 45岁和45岁以上的乳头状癌和滤泡状腺癌及髓样癌
I期:T1N0MO; II期:T2NOMO;
III期:T3NOMO;T1-3N1aMO
IV期A:T4aNON1aMO T1T2T3N1bMO; IV期B:T4b任何NMO;
IV期C:任何T任何NM1
● 未分化癌(所有病例均为IV期)
IV期A:T4a任何NMO; IV期B:T4b任何NMO IV期C:任何T任何NM1
八、经典病例
病例1:患者,女,28岁,因颈部包块就诊于我科,经检查后考虑右侧多发性甲状腺腺瘤,行右侧甲状腺腺叶+峡部切除,术后伤口愈合好。目前随访颈部伤口愈合佳,无明显瘢痕,肿瘤无复发。
术后第五天伤口情况
术后第七天拆线,可见伤口愈合好,切口美观,达到女性追求美观的愿望
病例2:患者女,74岁,因“甲状腺乳头状癌术后二十年,复发伴颈部淋巴结转移2年”,在院外行甲状腺部分切除后再行颈部包块Y刀治疗后一年,来我科经检查后发现甲低,血压高,无其他明显手术禁忌症,经围手术期处理甲减和高血压后,行右侧颈部淋巴结清扫+包块切除,术后伤口愈合好,随访半年无明显不适。
术前包块
术前颈部血管成像
术后拆线后情况
病例3:患者女,22岁,因颈部包块就诊,术前相关检查提示为:甲状腺包块。于2009年11月16日在全麻下行右侧甲状腺包块摘除,术中冰冻提示乳头状癌,改行右侧腺叶全切+峡部+左侧腺叶部分切除术术后恢复好。随访两年无明显不适。
术后第六天
病例4:患者,女,33岁,因左侧颈部包块就诊于我科,经检查后考虑左侧甲状腺腺瘤,行左侧甲状腺腺叶,术后切口愈合好。术后2月复查,甲状腺功能正常,颈部切口愈合好。
感悟:术后切口美观、并发症少,肿瘤切除彻底是广大患者朋友的心愿,也是医务工作者的追求目标。
首先,甲状腺包块发生于女性患者朋友比较多,如果手术,许多是年轻貌美的女孩,她们对手术切口的要求比较高,因此我们在保证手术视野暴露好的情况下,多选择低位小切口,术中选择皮内钮扣线缝合,术后切口愈合满意;
其次,为彻底切除肿瘤,很多患者需切除甲状腺腺叶,保护好喉返神经,避免术后声嘶及呼吸困难是非常重要的,因此该手术需要手术医师有熟练的解剖技巧,便于暴露好喉返神经和重要血管,为精细的手术打好基础,剩下手术就非常容易,术中就出血少,视野清,术后愈合好。
后,术前的细心准备(患者详尽的必要的检查、医生的技能准备,术后的精心护理也是一个外科手术不可少的。